1.请选择老人的性别：
A. 男 B.女
2.请选择老人的年龄：
A． 80-90岁 B．70-80岁 C．60-70岁 D．50-60岁 E．60岁以下
3.老人移动是否能自理？
A． 独立步行 B．需人帮助步行 C．在轮椅上能独立行动 D．不能行动
4.老人起身、下床是否能自理？
A． 完全自理 B．需部分帮助 C．需完全帮助
5.老人进食是否能自理?
A． 全面自理 B．需部分帮助 C．需完全帮助
6.老人如厕是否能自理?
A． 完全自理 B．需部分帮助 C．需完全帮助
7.老人大、小便情况
A． 能自行控制 B．偶有失禁， C．经常失禁， D．使用尿不湿或其他
8.老人穿衣情况（收拾衣物、穿脱等）
A．完全自理 B．需部分帮助 C．需完全帮助
9.老人整理容貌情况（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）
A．完全自理 B．需部分帮助 C．需完全帮助
10.老人洗澡情况
A．完全自理 B．需有人陪伴 C．需部分洗身、洗头帮助 D．需完全帮助
11.老人是否有下列情况
A.徘徊 B.大声吵闹 C.暴力言行 D.不洁行为 E.擅自外出
12.老人是否有下列情况
A.昼夜颠倒 B.不能控制情绪 C.暴躁、妄想 D.过分担忧
 
   
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